乳腺癌.doc
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乳腺癌
【概述】
乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，世界上乳腺癌的发病率及死亡率有明显的地区差异。欧美国家高于亚非拉国家。2011年美国CA: A Cancer Journal for Clinicians杂志(2010年影响因子94.262)公布的最新统计数据显示，美国2011年预计将有230480例女性罹患乳腺癌，占女性新发恶性肿瘤的30%，排名女性恶性肿瘤发病率第一位。在我国京、津、沪及沿海一些大城市的发病率较高，上海市的发病率居全国之首。1997年上海市女性乳腺癌发病率为29.9/10万，为全部恶性肿瘤中的6.3%，占女性恶性肿瘤中的14.9%，是女性恶性肿瘤中的第一位。
【病因】
乳腺癌大都发生在41~60岁、绝经期前后的妇女，病因尚未完全明了，但与下列因素有关：①内分泌因素：已证实雌激素中雌酮与雌二醇对乳腺癌的发病有明显关系，孕酮可刺激肿瘤的生长，但亦可抑制脑垂体促性腺激素，因而被认为即有致癌，又有抑癌的作用。促乳素在乳腺癌的发病过程中有促进作用。临床上月经初潮早于12岁，停经迟于55岁者的发病率较高；第一胎足月生产年龄迟于35岁者发病率明显高于初产在20岁以前者；未婚、未育者的发病率高于已婚、已育者。②饮食与肥胖：影响组织内脂溶性雌激素的浓度，流行病学研究脂肪的摄取与乳腺癌的死亡率之间有明显的关系，尤其在绝经后的妇女。③放射线照射以及乳汁因子：与乳腺癌的发病率亦有关。此外直系家属中有绝经前乳腺癌患者，其姐妹及女儿发生乳腺癌的机会较正常人群高3~8倍。
【临床表现】
乳腺癌最常见的一个症状是乳腺内无痛性肿块，大多是病人自己在无意中发现的。10~15%的肿块可能伴有疼痛，肿块发生于乳房外上像限较多，其他象限较少，质地较硬，边界不清，肿块逐步增大，侵犯库柏韧带（连接腺体与皮肤间的纤维束）使之收缩，常引起肿块表面皮肤出现凹陷，即称为“酒窝征”。肿块侵犯乳头使之收缩，可引起乳头凹陷，肿块继续增大，与皮肤广泛粘连，皮肤可因皮下淋巴的滞留而引起水肿，由于皮肤毛囊与皮下组织粘连较紧密，在皮肤水肿时毛囊处即形成很多点状小孔，使皮肤呈“桔皮状”。癌细胞沿淋巴网广泛扩散到乳房及其周围皮肤，形成小结节，称为卫星结节。晚期时肿瘤可以浸润胸肌及胸壁，而与其固定，乳房亦因肿块的浸润收缩而变形。肿瘤广泛浸润皮肤后融合成暗红色，弥漫成片，甚至可蔓延到背部及对侧胸部皮肤，形成“盔甲样”，可引起呼吸困难；皮肤破溃形成溃疡，常有恶臭，容易出血，或向外生产形成菜花样肿瘤。
有5~10%病人的第一症状是乳头溢液，有少数病人可以先有乳头糜烂，如湿疹样，或先出现乳头凹陷。少数病人在发现原发灶之前先有腋淋巴结转移或其他全身性的血道转移。
癌细胞可沿淋巴管自原发灶转移到同侧腋下淋巴结，堵塞主要淋巴管后可使上臂淋巴回流障碍而引起上肢水肿。肿大淋巴结压迫腋静脉可引起上肢青紫色肿胀。臂丛神经受侵或被肿大淋巴结压迫可引起手臂及肩部酸痛。
锁骨上淋巴结转移可继发于腋淋巴结转移之后或直接自原发灶转移造成。一旦锁骨上淋巴结转移，则癌细胞有可能经胸导管或右侧颈部淋巴管进而侵入静脉，引起血道转移。癌细胞亦可以直接侵犯静脉引起远处转移，常见的有骨、肺、肝等处。骨转移中最常见是脊柱、骨盆及肱骨，可引起疼痛或行走障碍；肺转移可引起咳嗽、痰血、胸水；肝转移可引起肝肿大、黄疸等。
【临床分期】
目前常用的临床分期是按1959年国际抗癌联盟建议，并于1997年经修改的TNM国际分期法。
TNM分期法
T 原发肿瘤
T x原发肿瘤情况不详（已被切除）
T0原发肿瘤未扪及
T is原位癌(包括小叶原位癌及导管内癌)，Pagets病局限于乳头，乳房内未能扪及肿块。
T1肿瘤最大直径小于2cm。
T2肿瘤最大直径在2～5cm。
T3肿瘤最大直径超过5cm。
T4肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤。
T4a肿瘤直接侵犯胸壁。
T4b乳房表面皮肤水肿(包括橘皮样水肿)，皮肤溃疡或肿瘤周围皮肤有卫星结节，但不超过同侧乳房。
T4c包括T4a及T4b。
T4d炎性乳腺癌。
N 区域淋巴结分期：
N0区域淋巴结未能扪及。
N x 区域淋巴结情况不详(或以往已切除)。
N1同侧腋淋巴结有肿大，可以活动。
N2同侧腋淋巴结肿大，互相融合，或与其他组织粘连。
N3同侧内乳淋巴结有转移。
M 远处转移分期：
M x有无远处转移不详。
M0 无远处转移。
M1 有远处转移(包括同侧锁骨上淋巴结转移)。
临床检查与病理检查间有一定的假阳性或假阴性，因而术后病理检查时分期较临床分期更为准确。根据以上不同的TNM可以组成临床不同的分期
0期T is N0M0
I期T1N0M0
II期A T0N1M1
T1N1M0
T2N0M0
II期B T2N1M0
T3N0M0
III期A T0N2M0
T1N2M0
T2N2M0
T3N1,2M0
III期B T4和任何NM0
IV期任何T，任何N，M1
【病理分型】
国内将乳腺癌的病理分型如下：
1.非浸润性癌
（1）导管内癌：癌细胞局限于导管内，未突破管壁基底膜。
（2）小叶原位癌：发生于小叶，未突破末梢腺管或腺泡基底膜。
2.早期浸润性癌
（1）导管癌早期浸润：导管内癌细胞突破管壁基底膜，开始生芽，向间质浸润。
（2）小叶癌早期浸润：癌细胞突破末梢腺管或腺泡壁基底膜，开始向小叶间质浸润，但仍局限于小叶内。
3.特殊型浸润癌
（1）乳头状癌：癌实质主要呈乳头状结构，其浸润往往出现于乳头增生的基底部。
（2）髓样癌伴大量淋巴细胞增生：癌细胞密集成片，间质少，癌边界清楚，癌巢周围有厚层淋巴细胞浸润
（3）小管癌：细胞呈立方或柱状，形成比较规则的单层腺管，浸润于基质中，引起纤维组织反应。
（4）腺样囊性癌：由基底细胞样细胞形成大小不一的片状或小梁，中有圆形腔隙。
（5）粘液腺癌：上皮粘液成分占半量以上，粘液大部分在细胞外，偶在细胞内呈印戒样细胞。
（6）大汗腺癌：癌细胞大，呈柱状，可形成小巢、腺泡或小乳头。主、间质常明显分离。
（7）鳞状细胞癌：可见细胞间桥角化。
（8）乳头湿疹样癌：起源于乳头的大导管，癌细胞呈泡状，在乳头或乳晕表皮内浸润。几乎常伴发导管癌。
4.非特殊型浸润癌
（1）浸润性小叶癌：小叶癌明显向小叶外浸润，易发生双侧癌。
（2）浸润性导管癌：导管癌明显向实质浸润。
（3）硬癌：癌细胞排列成细条索状，很少形成腺样结构，纤维间质成分占2/3以上，致密。
（4）单纯癌：介于硬癌与髓样癌之间，癌实质与纤维间质的比例近似。癌细胞形状呈规则条索状或小梁，有腺样结构。
（5）髓样癌：癌细胞排列成片状或巢状，密集，纤维间质成分少于1/3，无大量淋巴细胞浸润。
（6）腺癌：癌实质中，腺管状结构占半数以上。
5.其他罕见癌有分泌型（幼年性）癌、富脂质癌（分泌脂质癌）、纤维腺瘤癌变、乳头状瘤病癌变等。
【临床检查和诊断】
乳腺是浅表的器官，易于检查，检查时置病人于坐位或卧位，应脱去上衣，以便作双侧比较。
1.视诊应仔细检查观察：①双侧乳房是否对称、大小、形状，有无块物突出或静脉扩张。②乳头位置有无内陷或抬高，乳房肿块引起乳头抬高，常是良性肿瘤的表现；如伴乳头凹陷则以恶性可能大。此外，观察乳头有无脱屑、糜烂、湿疹样改变。③乳房皮肤的改变，有无红肿、水肿凹陷、酒窝征。嘱患者两手高举过头，凹陷部位可能更明显。
2.扪诊由于月经来潮前乳腺组织常肿胀，因而最好在月经来潮后进行检查。乳腺组织的质地与哺乳有关，未经哺乳的乳腺质地如橡皮状，较均匀；曾哺乳过的乳腺常可能触及小结节状腺体组织；停经后乳腺组织萎缩，乳房可被脂肪组织代替，扪诊时呈柔软，均质。
一般在平卧时较易检查，并与坐位时检查作比较。平卧时，肩部略抬高，检查外半侧时应将患者手上举过头，让乳腺组织平坦于胸壁；检查内半侧时可置于身旁。用手指掌面平坦而轻柔地进行扪诊，不能用手抓捏，以免将正常乳腺组织误认为肿块。应先检查健侧，再检查患侧乳房。检查时应有顺序地扪诊乳腺的各个象限及向腋窝突出的乳腺尾部。再检查乳头部有无异常以及有无液体排出。检查动作要轻柔，以防止挤压而引起癌细胞的播散。最后检查腋窝、锁骨下、锁骨上区有无肿大淋巴结。
检查乳房肿块时要注意：①肿块的部位与质地，50%以上的乳腺肿瘤发生在乳腺的外上方；②肿块的形状与活动度；③肿瘤与皮肤有无粘连，可用手托起乳房，有粘连时局部皮肤常随肿瘤移动，或用两手指亲亲夹住肿瘤两次稍提起，观察皮肤与肿瘤是否有牵连。④肿瘤与胸肌筋膜或胸肌有无粘连。病员现下垂两手，使皮肤松弛，检查肿瘤的活动度。然后嘱两手用力叉腰，使胸肌收缩，作同样检查，比较肿瘤的活动度。如果胸肌收缩时活动减低，说明肿瘤与胸肌筋膜或胸肌有粘连。⑤有乳头排液时应注意排液的性质、色泽。如未能明确扪及乳房内肿块时，应在乳晕部按顺时钟方向仔细检查有无结节扪及或乳头排液。排液应作涂片细胞学检查。⑥检查腋淋巴结，检查者的右手前臂拖着病原的右前臂，让其右手轻松地放在检查者的前臂上，这样可以完全松弛腋窝。然后检查者用左手检查患者右侧腋部，可以扪及腋窝的最高位淋巴结，然后自上而下检查胸大肌缘及肩胛下区的淋巴结。同法检查对侧腋淋巴结，如果扪及肿大淋巴结时要注意其大小、数目、质地、活动度以及与周围组织粘连等情况。⑦检查锁骨上淋巴结，注意胸锁乳突肌外侧缘及颈后三角有无肿大淋巴结。
3.其他辅助检查方法与病理检查比较，临床检查有一定的误差，即使有丰富临床经验的医师对原发灶检查的正确率约为70~80%。临床检查腋窝淋巴结约有30%假阴性和30~40%假阳性，故尚需其他辅助诊断方法，以提高诊断的正确率。常用的辅助诊断方法有：
（1）乳腺的X线摄片检查：是乳腺疾病诊断的常用方法，有钼靶摄片及干板摄片两种，均适用于观察乳腺及软组织的结构，其中以钼靶摄片最为常见。
乳腺癌X线表现有直接征象或间接征象。直接征象有：①肿块或结节明显，表现为密度高的致密影，边界不清或结节状，典型者周围呈毛刺状，肿瘤周围常有透明晕，X线表现的肿块常较临床触及的为小。②钙化点。有30~50%的乳腺癌在X线表现中可见有钙化点，其颗粒甚小，密度不一致，呈点状、小分支状或泥沙样，直径5~500μm，良性病变也有钙化点，但常较粗糙，大多圆形，数量较少。乳晕下肿块可引起乳头凹陷，X线片上可表现为漏斗征。间接征有乳房导管影增生，常表现为非对称性，乳腺结构扭曲变形，肿瘤周围结果有改变，肿瘤浸润皮肤或腋淋巴结导致淋巴回流受阻引起皮肤增厚等。
X线检查也用作乳腺癌高发人群中普查，可以查出临床上摸不到肿块的原位癌，表现为导管影增粗及微小钙化点，可经立体定位下插入金属有钩的针，确定部位后切除，切除的标本应作X线检查以观察病灶是否被切净。
乳腺X线摄片可用以临床鉴别肿块的良、恶性，也可用于作为发现临床不能触及的肿块，临床常用于：①乳腺癌术前检查，明确是否有多发性病灶或对侧乳房有无病灶；②乳腺病变的鉴别诊断；③乳头排液、溃疡、酒窝皮肤增厚和乳头凹陷的辅助诊断；④高危人群的普查应用。
（2）B型超声波检查：可以显示乳腺的各层结构、肿块的形态及其质地。恶性肿瘤的形态不规则，回声不均匀，而良性肿瘤常呈均匀实质改变。超声波检查对判断肿瘤是实质性还是囊性较X线摄片为好，超生显像对明确肿块大小较准确，可用以比较非手术治疗的疗效。
（3）近红外线检查：有比较好的图像显示，有助于诊断。
（4）乳腺导管镜检查：便于对病灶的体表定位，以利于手术时正确选择手术切口。
（5）C T检查：可以作为乳腺摄片的补充，因而不作为常规应用。CT可用于临床未能扪及的病灶的术前定位，确定肿瘤的术前分期，以及了解乳腺、腋下及内乳淋巴结有无肿大，有助于制定治疗计划。
（6）磁共振检查：可以作为术前诊断及钼靶摄片的补充。有助于保留乳房手术前明确手术切除的范围。
（7）脱落细胞学检查：有乳头排液可作涂片检查。有乳头糜烂或湿疹样改变时，可做印片细胞学检查。
（8）切除活组织检查：病理检查是最可靠的方法，其他检查不能代替。
【治疗】
乳腺癌的治疗方法包括手术、化疗、放疗、内分泌以及近年来的免疫治疗等。
1．治疗原则按照临床部位及瘤期，治疗方法的选择大致按如下原则：
（1）临床0、1、2及部分3A期：以手术为首选治疗方法，手术以根治或改良根治术为主，部分病例可行保留乳房的手术方式，术后应用放射治疗。病灶位于内侧及中央时可考虑同时处理内乳淋巴结。术后根据淋巴结转移情况及其他预后指标决定是否需要补充化疗及放疗。
（2）临床3期早：以根治性手术为主，手术前、后根据病情应用化疗或放疗。
（3）临床3期晚：又称局部晚期乳腺癌，常先应用化疗或同时放疗，根据肿瘤的消退情况，再决定手术方式，手术仅作为综合治疗的一个组成部分。
（4）临床4期：以化疗及内分泌等治疗为主。
2．手术治疗自从1894年Halsted创立了乳腺癌根治术以来，该术式一向被认为是典型的常规手术。1948年Handley在第2肋间内乳淋巴结的活检手术中，证实该淋巴结亦是乳腺癌的第一站转移途径，从而开展了各种清楚内乳淋巴结的扩大根治手术。1970年以后较多采用是改良根治术，20世纪70年代后期以来对一些早期的病例采用了缩小手术范围及肿瘤的局部切除合并放疗的方法。缩小手术范围的原因除了发现的病例病期较早外，由于放疗及化疗的进步，应用直线加速器可使到达肿瘤深部的剂量增加，局部得到足够的剂量而减少皮肤反应，术后病人能有较好的外形。手术的目的是：①控制局部及区域淋巴结，以减少局部复发；②了解原发灶的病理类型、分化程度、激素受体测定结果、淋巴结转移以及其转移部位和程度，以帮助选用手术后综合治疗的方案。
（1）手术方式
1）乳腺癌根治术：最常用亦是最经典的肿瘤外科治疗的术式。
2）乳腺癌改良根治术：本手术的目的是切除乳房及清楚腋血管周围淋巴脂肪组织，保留胸肌。手术方式有：①保留胸大、小肌的改良根治I式；②保留胸大肌切除胸小肌的改良根治II式。此手术方
式适合于微小癌及临床第一、二期的乳腺癌，然而由于保留了胸肌，使淋巴结的清除不够彻底，因而对临床已有明确淋巴转移的病例的应用有一定的限制。
3）扩大根治术：Handley在乳腺癌根治术的同时作第2肋间内乳淋巴结的活检，该手术方式目前已经较少应用，但对临床二、三期尤其病灶位于中央及内侧者其5年与10年生存率较一般根治术提高5~10%，因而在适当的病例还是有一定价值的。
4）肿瘤局部切除合并放射治疗：是近年来报道较多的与根治术概念相反的一种治疗方法，即保留乳房的治疗方法。手术切除肿瘤连同周围部分正常乳腺组织（方式有肿瘤切除、肿瘤广泛切除、四分之一乳腺切除等）。该手术方式主要适用于：①临床1、2期肿瘤 |
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