基础护理学知识点.doc
(20.74 KB, 下载次数: 0, 售价: 1 威望)
第三章患者入院和出院的护理
第一节入院护理
入院护理是指患者经门诊或急诊医生检查后，因病情需要住院做进一步观察、检查和治疗时，经诊查医生建议并签发住院证后，由护理人员为患者提供的一系列护理工作。入院护理的目的：①协助患者了解和熟悉环境，使患者尽快熟悉和适应医院生活，消除紧张、焦虑等不良心理情绪；
②满足患者的各种合理需求，以调动患者配合治疗护理的积极性；
③做好健康教育，满足患者对疾病知识的需求
一.入院程序
（一）办理入院手续：凭住院证到住院处办理,住院处安排床位后,应电话通知病房值班护士，做好迎接新患者的准备。
（二）卫生处置：根据患者的病情，妥善安排其理发、沐浴、更衣、剪指（趾）甲等必要的卫生处置（危重、分娩、体质虚弱者除外）。传染病或疑传染病者则应在隔离室处置。
（三）护送患者入病室：能步行者可扶助步行，不能行走者视病情用轮椅或平车护送。重症患者在护送途中应注意保暖，不中断输液或给氧。
二、患者入病区的初步护理
一般患者：1.准备床单位，备齐用物 2.迎接新患者，核对、安置
3.通知医生，协助检查治疗。
4.测量患者的生命体征,体重，并记录。
5.填写有关表格、住院病案
6.介绍与指导
7.执行入院医嘱及给予护理措施。8.进行入院评估，拟订护理计划。
急诊患者：通知医生；准备好急救器材及药品；安置患者；配合抢救；询问病史
三、患者床单位的准备
患者单位是医疗机构提供给患者使用的家具与设备。是患者住院时用以休息、睡眠、饮食、排泄、活动与治疗的最基本的生活单位。（一）床单位的设备
（二）铺床法：基本要求：舒适、平整、紧扎、安全、实用
●备用床---目的：保持病室整洁，准备接收新患者。
移开床旁桌距床约20cm，移椅至床尾正中距床约15cm，整理被盖上缘距床头15cm
铺大单的顺序：先床头，后床尾；先近侧，后对侧
注意事项：平、整、紧；中线齐；不虚偏；枕头四角充实，开口背门；操作节力。按使用顺序一次备好用物携至床旁，以避免多次往返，可以提高效率和节力。
●暂空床---目的：保持病室整洁。供新入院患者或暂时离床患
者使用。
●麻醉床—目的：便于接受和护理麻醉手术后的患者。使患者安
全、舒适，预防并发症。避免床上用物被污染，便于更换。
麻醉护理盘---无菌巾内：开口器、舌钳、压舌板、牙垫、通气导
管、治疗碗、氧气导管、吸痰导管、镊子、棉签、纱布数块
---无菌巾外：电筒、血压计、听诊器、治疗巾、弯盘、胶布、棉签、别针、护理记录单和笔
铺在床中部的橡胶单和中单的上缘距床头45~50cm
卧床患者更换床单法
目的：保持患者的清洁，使患者感觉舒适；防止压疮等并发症发生。清扫原则：自床头至床尾；自床中线至床外缘
四、分级护理
分级护理就是根据对患者病情的轻、重、缓、急以及自理能力的评估结果，给予不同级别的护理。
标识：特级和一级护理----红色；二级护理----黄色；三级护理----绿色
第二节出院护理
指患者出院时，护理人员对其进行的一系列护理工作。
一.出院的方式：同意出院；自动出院；转院；死亡
二.出院护理的目的
对患者进行出院指导，协助其尽快适应原工作和生活，并能遵医嘱按时接受治疗或定期复诊。
●指导患者办理出院手续。
●清洁、整理床单位。
三.出院护理的程序
（一）出院前 1.通知患者和家属 2.进行健康教育
3.关注患者情绪变化
4.征求患者意见
（二）出院时 1.执行出院医嘱 2.填写患者出院护理记录
3.协助整理、清点用物
4.护送出院
（三）出院后 1.正理处理床单位 2.备好备用床以迎接新患者
3.按要求整理病历，交病案室保存
●将污被服撤下，放污衣袋内，送洗衣房清洗；
●床垫、褥、枕芯、棉胎放日光下曝晒６小时，或用紫外线照射
消毒；
●病床、床旁桌椅用消毒溶液擦拭；脸盆、痰杯用消毒溶液浸泡；
●病室开门窗通风；
●传染性病床单位及病室，均按传染病终末消毒法处理。
执行出院医嘱
1.停止一切医嘱，用红笔在各种执行卡片（服药卡、治疗卡、饮食卡、护理卡等）或有关表格单上写“出院”字样，注明日期并签名；
2.撤去“患者一览表”上的诊断卡及床（尾）头卡；
3.填写出院患者登记本；
4.在体温单40-42℃横线之间，相应出院日和时间栏内，用红钢笔纵
行填写出院时间。
第三节运送患者法
（一）人体力学的概念
人体力学（human mechanics）是运用力学原理研究维持和掌握身体平衡，以及人体从一种姿势变为另一种姿势时身体如何有效协调的一门科学。
(二)常用的力学原理
杠杠是利用直杆或曲杆在外力的作用下能绕杆上一固定点转动的一种简单机械。
１、力臂＞阻力臂，可以省力２、力臂＜阻力臂，可以省距离
1.杠杆原理
杠杠是利用直杆或曲杆在外力的作用下能绕杆上一固定点转动的一种简单机械。
平衡杠杆、省力杠杆、速度杠杆
2.摩擦力
相互接触的两物体在接触面上发生的阻碍相对运动的力。
静摩擦力；滑动摩擦力；滚动摩擦力
3.平衡与稳定
重力（重量、重心、重力线、支撑面）
物体的重量与稳定度成正比
物体重心的高度与稳定成反比
重力线必须通过支撑面才能保持人或物体的稳定
支撑面的大小与稳定度成正比
（三）运用原则
扩大支撑面；降低重心；减少身体重力线的偏移程度；利用杠杆作用；尽量使用大肌肉或多肌群；用最小量的肌力作功
二.运送患者法
不能自行移动的患者入院、出院、接受检查或治疗时，可酌情采取轮椅、平车等工具运送。
㈠轮椅运送法
【目的】1.运送能坐起但不能行走的患者 2.协助患者活动，促进血液循环及体力恢复
【注意】１、注意安全
经常检查轮椅性能，以确保正常使用；
患者上下轮椅时，椅背应与床尾平齐，固定好车闸；
患者尽量靠后坐，运送中车速要慢，必要时系安全带。
２、观察病情
３、注意保暖
㈡平车运送法
【目的】用于运送不能起床的患者入院、做特殊检查、治疗或手术【实施】移椅松被→安置平车→托起患者→搬至平车
根据患者病情和体重，采取不同的搬运方法
【注意】１、搬运前安置导管２、搬运时安全节力
３、上车后保暖舒适４、推车时平稳观察
1.挪动法：对病情许可，能在床上配合者。
①移开床旁桌、椅，松开盖被，解释，帮助病人移向床边。
②推平车紧靠床边，上车顺序:上身、臀部、下肢。
下车顺序:下肢、上半身。
③用盖被包裹患者，露出头部，上层边缘向内折，使之整齐。
④整理床单位，铺暂空床。
2.单人搬运法：适用于儿科患者，或体重较轻者。
①将平车推至床尾，使平车头端和床尾成钝角。解释，松开盖被，协助穿衣。
②搬运者：一手从腋下伸至肩部外侧，另一手托大腿下。
患者双臂交叉依附于搬运者颈后；搬运者托起患者移步转身，轻放于平车上，盖好盖被。
3.两人搬运法：适用于不能自行活动或体重较重者。
①同单人搬运①。
②将病人移至床边
③搬运者甲：一手托颈肩部，另一手托腰部；乙：一手托臀部，另一手托腘窝
4.三人搬运法：适用范围同两人搬运法。
①同两人搬运①。
②甲：托住头、肩胛部；乙：托住背、臀部；丙：托住腘窝、腿部。
③合力抬起，使患者身体稍向护士倾斜，同时移步转向平车，轻放于平车上，盖好盖被。
5.四人搬运法：病情危重或颈腰椎骨折等患者需采用此法搬运。
①移开床旁桌椅，推平车紧靠床边。
②在患者腰、臀下铺中单（布需牢固）。
③甲:站于床头，托头及颈肩部；乙:站于床尾，托两腿；丙和丁:站于病床及平车两侧，紧握中单四角。
④四人同时抬起，轻放于平车上，盖好盖被。
第四章舒适与安全
马斯洛（A. Maslow）的人类基本需要层次理论
生理需要（最基本）
安全需要
爱与归属的需要、
自尊与被尊重的需要
自我实现的需要。
一、舒适与不舒适
（一）舒适（comfort）
1、定义：舒适是指个体身心处于轻松自在、满意、无焦虑、无疼痛的健康、安宁状态时的一种自我感觉。
2、特性：主观性——主观感觉
差异性——由于生理、心理、社会、精神、文化、背景的特点
和经历不同，对舒适有不同的解释和体验。
3、最高水平的舒适：——是一种健康状态，表现为：心理稳定、心情舒畅、精力充沛、感到安全、安全放松，心理和生理需要均能得满足。
4、舒适的相关因素：(1)生理舒适：机体感觉与知觉；
(2)社会舒适：个体、家庭和社会的相互关系；
(3)心理、精神舒适：内在的自我意识、包括尊重、性欲和生命的意义；
(4)环境舒适：围绕人体的外界事物。如光线、噪声、温度、颜色及自然环境。
四个因素的关系：互为因果，相互联系。任一因素出现障碍，即会感到不舒适。
(二)不舒适
1、定义：是指个体身心不健全或有缺陷，生理、心理需求不能全部满足，或周围环境有不良刺激，身体出现病理改变，身心负荷过重的一种自我感觉。
身体刺激：病理现象→疼痛；
心理刺激：担心；
精神刺激：害怕；
社会刺激：工作负担过重；
环境刺激：有不愉快的事发生。
2、不舒适的表现：烦躁不安．紧张．精神不振．不能入睡．消极失
望．身体无力．疼痛（最为严重的不舒适）。
3、不舒适的原因：--身体、心理、社会、环境
1.身体方面的原因：个人卫生不良、姿势与体位不当、保护具或
矫形器使用不当、疾病影响
2.心理、社会因素：焦虑或恐惧、生活习惯的改变、自尊受损、
缺乏支持系统、角色适应不良
3.环境因素：社会、物理环境
4、护理不舒适患者的原则
护理的目的——消除不舒适的原因协助患者获得最佳健康状态
护理的原则：1.预防为主，促进舒适（评估不舒适的原因，加强基础护理。）
2.加强观察，去除诱因（细致观察患者不舒适的表
现，去除诱因。）
3.采取措施，消除和减轻不适
4.互相信任，给予心理支持（建立良好的，相互信任
的关系，倾听患者的诉说，给予必要的指导与疏导。）二、患者卧位与舒适
（一）卧位的基本要求
1.卧床姿势应尽量符合人体力学的要求
2.体位变换2h变换一次体位
3.身体活动
4.受压部位
5.保护隐私
（二）卧位的性质
①主动卧位：病人自己采用最舒适、最随意的卧位卧于床上，
体位可随意改变。
②被动卧位：病人自身无能力变换卧位，躺在被安置的卧位。
（见于极度衰弱或意识丧失者）
③被迫卧位：病人意识存在，也有变换卧位的能力，因疾病
的原因，被迫采取的卧位。（如支气管哮喘发作时，由于呼
吸极度困难而被迫采取端坐位）
（三）常见卧位
1、仰卧位【平卧位】
（1）去枕仰卧位：
姿势：枕头立于床头，头偏向一侧
适用范围:①昏迷或全身麻醉未清醒的患者（防止呕吐物流入气管，引起窒息或肺部并发症）。
②椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者（预防颅内压减低，而
引起头痛）。
（2）中凹卧位：
姿势：抬高头胸部10~20°，抬高下肢20~30°
适用范围:休克患者，抬高头胸部，保持气畅有利于通气，改善缺氧症状，抬高下肢，有利于静脉血回流，增加心输出量。（3）屈膝仰卧位
姿势：屈膝稍分开
适用范围:腹部检查或接受导尿，会阴冲洗等。
2、侧卧位
姿势：两臂屈肘，一手放于枕旁，一手放于胸前，上腿弯曲，下腿伸直
适用范围：①灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查。
②预防压疮，平卧位与侧卧交替，便于护理局部受压部分。
③臀部肌内注射（上腿伸直，下腿弯曲）
3、半坐卧位
姿势：摇床法（抬高床头30~50°）；靠背架法
适用范围：①某些面部及颈部手术后患者。----
②心肺疾病引起呼吸困难的患者。----
③腹腔，盆腔手术后或有炎症的患者。---
④腹部手术后患者。---
(5)疾病恢复期体质虚弱的患者。----
4、端坐位
姿势：抬高床头70~80°，抬高膝下支架15~20°
适用范围：心力衰竭，心包积液，支气管哮喘发作时的患者。
5、俯卧位
适用范围：①作腰背部检查或配合胰、胆管检查的患者.
②脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的
患者。
③胃肠胀气所致腹痛。
6、头低足高位
姿势：床尾垫高15~30cm
因此体位使患者不适，故不宜使用时间过长，颅内压高者禁用。
适用范围：①肺部分泌物引流，使痰易于咳出。
②十二指肠引流，有利于胆汗引流。
③妊娠时胎膜早破，防止正脐带流出。
④跟骨或胫骨结节牵折引时。利用人体重力作为反引力。
7、头高足低位
姿势：床头垫高15~30cm
适用范围：①颈椎骨折的患者，作颅骨牵引的，用作反牵引力。
②减轻颅内压、预防脑水肿。
③颅脑手术后的患者。
8、膝胸位
适用范围：①作肛门、直肠、乙状结肠镜检查及疗。
②矫正殿先露的胎位及子宫后倾。
③促进产后子宫复原。
9、截石位
适用范围：①会阴、阴道、子宫颈及肛门检查、治疗或手术。如阴道灌洗、膀胱镜、妇产科检查等。②产妇分娩。
（四）协助患者翻身侧卧
1．目的：变换姿势，增进舒适感。
预防并发症，如压疮、坠积性肺炎等。
适应治疗、护理的需要，如背部皮肤护理、便于更换床单或整理床单位
二、疼痛( pain )
1、概念：是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。
2、含义：痛觉：属于个人的主观知觉体验
痛反应：个体对疼痛刺激所产生的一系列生理、病理的变化如生理病理反应：面色苍白、出汗、肌肉紧张、血压升高、呼吸心跳加快、恶心、呕吐、休克；行为反应：烦躁不安、皱眉、咬唇、握拳、身体蜷曲、呻吟、哭闹、击打等；情绪反应：紧张、恐惧、焦虑等。这些反应表明痛觉的存在。
3、共同特征：（1）疼痛提示个体的防御功能或人的整体性受到侵
害；
?（2）疼痛是个体身心受到侵害的危险警告，常伴有生理、行为和情绪反应（3）疼痛是一种身心不舒适的感觉；
4、性质：感受器在各部位的分布密度不同，对疼痛刺激的敏感度也有所不同皮肤表面神经末梢密集，对疼痛最敏感；其次为动脉管壁、肌肉、关节、肌腱、筋膜等；其他大部分深层组织和内脏器官只有稀疏的神经末梢分布，对疼痛的敏感最弱
牵涉痛是由于有病变内脏的神经纤维与体表某处的神经纤维会合于同一脊髓段，来自内脏的传入神经纤维除经脊髓上达大脑皮质，反
应内脏疼痛外，还会影响同一脊髓段的体表神经纤维，传导和扩散到相应的体表部位而引起疼痛。
这些疼痛多发生于内脏缺血、机械牵拉、痉挛和炎症。如心肌梗死的疼痛发生在心前区、可放射至左肩及左上臂
5、原因：温度刺激、化学刺激、物理损伤、病理改变、心理因素6影响疼痛的主要因素
(1)患者因素：年龄、社会文化背景、个人经历、注意力、情绪、
疲乏、个体差异、社会支持系统
（2）治疗及护理因素：治疗和护理操作、护士掌握的疼痛理论知识和实践经验、护士缺少必要的药理知识、护士评估疼痛的方法不当
7、评估内容：对疼痛的耐受性
8、评估的方法
-询问病史
-观察与体格检查：(1)面部表情、身体运动情况
①静止不动：病人维持在一种最舒适的体位或姿势，如四肢或外伤疼痛的患者
②无目的乱动：有些患者在严重疼痛是常常会务目的的乱动，以
分散对疼痛的注意力
③保护动作：患者对疼痛的一种逃避性反射动作
④规律性动作或按摩动作：规律性或按摩动作用于减轻疼痛的程
度和感受。
(2)声音：疼痛伴随尖叫、呻吟、喘息、哭泣等。特别婴幼儿更
要注意。
-运用疼痛评估工具
9、疼痛程度的评估工具
0~1数字评分法（NRS）文字描述评定法(VDS)
视觉模拟评分法(VRS) 面部表情图
按WHO的疼痛分级标准进行评估：
0级：无痛
1级(轻度疼痛)：有疼痛感、不严重、可忍受、睡眠不受影响
2级(中度疼痛)：静卧时痛，不能忍受、睡眠受干扰、要求用镇痛药
3级(重度疼痛)：静卧时疼痛、剧烈不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛药
Prince-Henry评分法:主要适用于胸腹部大手术后或气管切开插管不能说话的患者，需要在术前训练患者用手势来表达疼痛程度。
可分为5个等级，0～4分，其评分方法为：
0分：咳嗽时无疼痛。
1分：咳嗽时才有疼痛发生。
2分：安静时无疼痛，但深呼吸时有疼痛发生。
3分：静息状态时即有疼痛，但较轻微，可忍受。
4分：静息状态时即有剧烈疼痛，并难以忍受。
10、疼痛病人的护理诊断
活动无耐力：与疼痛使患者无法活动有关
清理呼吸道无效：与疼痛无法咳嗽、翻身有关
焦虑：与疼痛无法解除或迁延不愈有关
语言沟通障碍：与疼痛使人难于说话或不想说话有关
社交隔离：与慢性患者无法参与所期望的社交活动有关
四、疼痛患者的护理措施
1、减少或去除引起疼痛的原因：设法减少或消除引起疼痛的原因，避免引起疼痛的诱因。
2、缓解或解除疼痛的方法：①药物止痛：镇痛药种类甚多，在诊断未明确前不能随意使用镇痛药，以免掩盖症状，延误病情。
对慢性疼痛的患者应掌握疼痛发作的规律，最好在疼痛发生前给药，这比疼痛发生后给药效果好、投药量小。患者所需的护理活动应安排在药物显效时限内，使其易于接受。当疼痛缓解或停止时应及时停药，防止副作用及耐药性。
为了取得最佳用药镇痛效果，近年出现了一些新观点给药法。
如：弃传统的“按需给药”，改为根据药物的半衰期“按时给药”，使血药浓度长时间维持在一定水平，在镇痛效果的同时起到“预防为主”的作用。
WHO所推荐的癌症疼痛三阶梯疗法
-目的：逐渐升级，合理应用镇痛剂来缓解疼痛
-原则：按药效的强弱依阶梯顺序使用；使用口服药；按时、联合服药；用药剂量个体化
-方法：第一阶段：主要针对轻度疼痛的患者。选用非阿片类药物、解热镇痛药、抗炎类药，如阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚等；
第二阶段：主要适用于中度疼痛的患者，若用非阿片类药物止痛无效，可选用弱阿片类药物。如氨酚待因、可待因、曲马朵、布桂嗪等；
第三阶段：主要用于重度和剧烈癌痛的患者。选用强阿片类药，如吗啡、哌替啶、美沙酮、二氢埃托啡等。
辅助用药：在癌痛治疗中，常采取联合用药的方法，即加用一些辅助药以减少主药的用量和副作用。常用辅助药有：非甾体抗炎药，如阿司匹林类；弱安定类，如地西泮等；强安定类，如氯丙嗪和氟哌啶醇等；抗抑郁药，如阿米替林。
②患者自控镇痛泵的运用：患者自控镇痛(PCA，patient control analgesia)泵：患者疼痛时，通过由计算机控制的微量泵主动向体内注射设定剂量的药物，符合按需镇痛的原则，既减少了医护人员的操作，又减轻了患者的痛苦和心理负担。
电子泵是装有电子计算机的容量型输液泵。
-优点：(1)最大限度地满足个体镇痛要求，并可记录患者的使用情况；
(2)安全系数大，配有多种报警装置。
一次性PCA泵是利用机械弹性原理将储药囊内的药液以设定的稳定速度，恒定地输入患者的体内。 |
中发现Ni：
中发现Ni：
中发现Ni：
中发现Ni：
中发现Ni：
中发现Ni：
